<주거환경개선사업 “희망HOUSE” 서식1>

희망HOUSE 서비스 지원 신청서														접 수 일
														신 청 일
														판 정 일
대상자명					성별/나이			/		생년월일
주 소										연락처
보호구분	□수급자 □조건부 수급자 □의료특례 □저소득 □기타 ( )
세대구분	□독거 □부부 □가족 □조손 □한부모 □소년소녀 □기타 ( )
가족사항	관계	성 명				나이		직 업			동거여부	기 타(건강상태,소득상황 등)
주거사항	□자가( )만원 □전세( )만원 □월세(보증금 만원/ 월세 만원) □임대아파트 □무료임대(의탁) □기타( )
경제사항	수입원			□근로소득( )원 / □정부보조금( )원 / □후원금( )원
				□ 기타( )											월평균소득				만원
생 활 사 신청사유
주거환경 개선내역	개선내역															요구사항
	장소/위치						내용
	증빙사진1						증빙사진2									증빙사진3
신청기관	기관명								직 책								성 명
	연락처								핸드폰								Fax

<주거환경개선사업 “희망HOUSE” 서식2>

주거환경개선사업 희망HOUSE 동의서						접 수 일
						신 청 일
						판 정 일
세입자명		성별/나이		/	생년월일
주 소					연락처
주거환경 개선내역	문제점						비 고
	장소/위치		내용
	증빙사진1		증빙사진2				증빙사진3

본인은 자택의 상기 세입자의 주거환경개선 내용에 동의하며, 세입자의 계약기간과 공사종료 후 1년 이상 세입자의 거주를 보장하는데 동의합니다.

년         월          일

소유인	성 명	(인)
	주 소
	연 락 처
기 관 담당자	성 명	(인)
	주 소
	연 락 처